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Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  99 lines
  1. #5006
  2. @001 Please enter the name of the declarant:
  3. @002 Please enter the city where signed:
  4. @003 Please enter the county where signed [if D.C. state D.C]:
  5. @004 Please enter the state where signed [if D.C. enter D.C.]:
  6. #end control section
  7. #5006
  8. /*District of Columbia form*/
  9. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH DISTRICT OF COLUMBIA
  10. NATURAL DEATH ACT OF 1981, D.C. CODE SECTION 6-2422
  11.  
  12.  
  13.              DECLARATION OF @001
  14.  
  15.  
  16.  
  17.     Declaration made this __________ day of ________________
  18.  
  19.  
  20. 19________. I @001, being of sound mind,
  21. willfully and voluntarily make known my desires that my
  22. dying shall not be artificially prolonged under the 
  23. circumstances set forth below, do declare:
  24.  
  25.  
  26.     If at any time I should have an incurable injury,
  27. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  28. two physicians who have personally examined me, one of whom
  29. shall be my attending physician, and the physicians have
  30. determined that my death will occur whether or not life-
  31. sustaining procedures are utilized and where the application
  32. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  33. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  34. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  35. naturally with only the administration of medication or the
  36. performance of any medical procedure deemed necessary to
  37. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  38.  
  39.  
  40.     In the absence of my ability to give directions
  41. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  42. my intention that this declaration shall be honored by my
  43. family and physicians as the final expression of my legal right
  44. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  45. consequences from such refusal.
  46.  
  47.  
  48.     I understand the full import of this declaration and
  49. I am emotionally and mentally competent to make this 
  50. declaration.
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55. ________________________________________
  56. @001
  57.  
  58. City of residence: @002
  59.  
  60. County of residence: @003
  61.  
  62. State of residence: @004
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.         Date: __________________________________
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.     I believe the declarant to be of sound mind. I did
  74. not sign the declarant's signature above for or at the
  75. direction of the declarant. I am not related to the declarant
  76. by blood or marriage, entitled to any portion of the estate of
  77. the declarant according to the laws of intestate succession of
  78. the District of Columbia or under any will of declarant or
  79. codicil thereto, or directly financially responsible for
  80. declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  81. physician, an employee of the attending physician, or an
  82. employee of the health facility in which the declarant is a 
  83. patient.
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89. Witness     ___________________________________________
  90.  
  91.  
  92.  
  93.  
  94.  
  95. Witness         ___________________________________________
  96.  
  97.  
  98. Date: ___________________
  99.